私は「九十九山の会」に入会したいので、下記により、入会届けを提出します。

入会届

年 月 日

ふりがな	
氏名	
生年月日	年 月 日	血液型	
現住所	〒
自宅電話番号	
自宅FAX	
携帯電話番号	
メールアドレス	
緊急連絡先	ふりがな 続柄 氏名 住所 〒 電話番号
勤務先	名称 電話番号

共済金活用委任状

山岳遭難事故に際して支払われた全ての遭難共済金の活用を九十九山の会会長に委任します。

同意の自署

切 り 取 り

様

年 月 日付けで九十九山の会（ 期）会員となりましたので、会活動に積極的にご参加ください。

九十九山の会 会長 佐藤 敏之

YOSHIDA Norishige

2004-08-12T22:41:00