緊急連絡用紙

0. 落ち着いて！まず安全を確認しよう！

1. 記録係（	）

2. 事故の概要

事故発生日時：20 年 月 日 AM・PM 時 分

発見日時：20 年 月 日 AM・PM 時 分

事故内容： 転落・落石・疲労・道迷い・雪崩

その他（	）

3. 事故者について

氏名：	性別：男・女

生年月日： 年 月 日	年齢： 才	血液型： 型

山岳保険：無・有（	）

住所：	電話：

緊急連絡先

氏名：	事故者との関係：

住所：	電話：

所属団体：

連絡先氏名：

住所：	電話：

4. 事故者の容体（20 年 月 日 時現在）

①意識（無・有）	②呼吸（無・有）

③外出血（無・有）	④自力行動（不可・可能）

損傷の部位、程度、施した応急処置

5. 同行パーティーについて（事故者を含む）

男 名・女 名	自力下山可能 名・不可能 名

メンバ氏名：

入山年月日：20 年 月 日	計画書提出先：

計画書での予定ルート：

6. 救助依頼について

救助隊は、不要・必要（会で対応→できる・できない）

ヘリ → 要請する・要請しない・未定	ヘリ要請者氏名：

略図・目印

行方不明の場合は捜索場所の略図と目印を記入。救助・連絡に協力された方の連絡先・借用装備等も記録

緊急連絡用紙

吉田法茂

2003-10-22T07:06:00